Rozwój kardiochirurgii przez ostatnie 20 lat jest bardzo znaczny. Do tego przyczyniła się nowa technologia, lepsze monitorowanie chorego oraz obraz 3D. Do kardiochirurgów trafiają pacjenci w różnym wieku, z szerokim spektrum schorzeń, często z niedomykalnością zastawki mitralnej. O tym, jak wyglądają zabiegi naprawcze i rekonstrukcyjne zastawki mitralnej w technice mało inwazyjnej, o ich skuteczności i trwałości mówi dr n. med. Witold Gerber, kardiochirurg z Polsko-Amerykańskich Klinik Serca Centrum Kardiologii i Kardiochirurgii w Bielsku-Białej, Grupa American Heart of Poland.

 

Jakie schorzenia najczęściej doktor diagnozuje wśród pacjentów Polsko-Amerykańskich Klinik Serca w Bielsku-Białej, Grupa American Heart of Poland

 

– Do ośrodka American Heart of Poland w Bielsku-Białej trafiają pacjenci w różnym wieku z szerokim spektrum schorzeń, natomiast moja grupa pacjentów, to głównie te osoby, które chorują na niedomykalność zastawki mitralnej, często są to osoby w młodym wieku. Wobec powyższego na plan pierwszy w moich zabiegach wyszły zabiegi naprawcze i rekonstrukcyjne zastawki mitralnej. Wykonywane są w technice mało inwazyjnej a ich skuteczność i trwałość jest bardzo duża. Ostatnie kilka lat to nawiązanie bardzo dobrej współpracy z kardiologami, którzy również docenili skuteczność tych metod i chętnie kierują do naszego ośrodka pacjentów z całego kraju.

 

Jaka jest różnica w procedurach kardiochirurgicznych wykonywanych na otwartym sercu a w tych wykonywanych przez dostęp minimalnie inwazyjny?

 

– Zarówno jeden zabieg, jak i drugi wykonywany jest przy użyciu krążenia pozaustrojowego, czyli jest to tzw. chirurgia otwartego serca. Natomiast jeżeli chodzi o dostęp chirurgiczny w operacjach minimalnie inwazyjnych, mówimy tutaj o mini torakotomii prawostronnej bocznej. Jest to cięcie długości około 5 cm z krążeniem pozaustrojowym realizowanym z dostępu przez naczynia udowe. Mimo że operuje się przez tzw. dziurkę od klucza, mamy lepsze wejrzenie w zastawkę na wprost (linia długa serca przebiega właśnie w tym kierunku, w którym patrzymy) a przez nią również w głąb lewej komory serca. Jest to dla mnie bardzo istotne, ponieważ często te zabiegi polegają na wszczepieniu gorateksowych sztucznych nici ścięgnistych, które kotwiczę na mięśniach brodawkowatych- wgląd w lewą komorę znakomicie to ułatwia. Wykonując ten zabieg ze sternotomii, czyli z dostępu przedniego, dużego i szerokiego, wiążącego się z przecięciem mostka, musimy zastosować retraktory i podciągnąć strop lewego przedsionka wysoko ku górze. Takie działanie zdecydowanie zmniejsza pole widzenia zastawki i lewej komory. Zatem paradoksalnie mniejsze cięcie i mniejszy dostęp, daje mi dużo lepsze możliwości do rozległego rekonstruowania zastawki. Mam tutaj na myśli również operowanie zastawki trójdzielnej, jak i przegrody międzyprzedsionkowej.

 

Kardiologia i kardiochirurgia to współpraca dwóch ważnych specjalizacji – co Doktor o tym myśli?

 

– w moim odczuciu, na przełomie 10 lat, ta współpraca bardzo się zmieniła i z każdym dniem jest coraz lepsza. Prof. Andrzej Bochenek, wybitny kardiochirurg, konsultant ds. kardiochirurgii, Grupa American Heart Of Poland w wielu swoich wypowiedziach, podkreśla jak ważna jest współpraca tych dwóch specjalizacji. Opiera się ona przede wszystkim na zaufaniu kardiologa do danego operatora i skierowaniu do niego pacjenta. W ośrodku w Bielsku-Białej posiadamy zarówno Oddział Kardiologii, jak i Oddział Kardiochirurgii i działa tu system konsultancki tzn., że chorym zajmuje się od początku do końca jeden kardiochirurg. Chciałbym dodać, że współpraca kardiologa i kardiochirurga opiera się na bardzo profesjonalnych i bezpośrednich relacjach. To, że zoperowany pacjent wraca do kardiologa i jego stan zdrowia polepsza się, jest zachętą do dalszej współpracy i kierowaniu kolejnych pacjentów.

 

Jak duża jest skala zabiegów małoinwazyjnych we współczesnej kardiochirurgii?

 

– z mojego ostatniego zestawienia wynika, iż w naszym ośrodku ponad 90% wykonywanych zabiegów rekonstrukcji lub wymiany zastawki mitralnej i trójdzielnej, to zabiegi z dostępu małoinwazyjnego. Dla porównania, w Polsce jest to skala około 40%, co świadczy jeszcze o dużej przestrzeni na tego rodzaju zabiegi. W dużych ilościach te zabiegi wykonywane są tylko w 4 ośrodkach w naszym kraju, a my – Grupa American Heart of Poland jest na drugiej pozycji.

 

Jakie są potencjalne ryzyka i powikłania związane z operacjami kardiochirurgicznymi oraz w jaki sposób możemy je zminimalizować?

 

–  Na chwilę obecną, większość zabiegów z dostępem minimalnie inwazyjnym, które są wykonywane w trybie planowym, kiedy możemy dobrze przygotować pacjenta i dobrze znamy jego przebieg choroby, jest związana z niewielkim ryzykiem.  Jest ono znacznie niższe niż gdyby tą wadę tylko obserwować i zachowawczo leczyć. Rozwój kardiochirurgii przez ostatnie 20 lat jest bardzo znaczny. Przez ostatnie lata „nauczyliśmy się” chirurgii serca, wiemy czego unikać i jakich reguł przestrzegać. Do tego rozwoju przyczyniła się nowa technologia, lepsze monitorowanie chorego, jak chociażby przy użyciu echokardiografii przezprzełykowej śródoperacyjnej. W leczeniu pacjenta, mamy już do dyspozycji obraz 3D, który bardzo nas wspomaga. Każdy zabieg związany z wymianą czy rekonstrukcją zastawki, rozpoczyna się wykonaniem bardzo dokładnego badania przezprzełykowego. Takie działanie pozwala nam uzyskać informację o budowie zastawki i o tym jak ona działa oraz na czym polega jej patologia. Kiedy dostaję od pacjentów pytanie na temat bezpieczeństwa czy ryzyka powikłań, odpowiadam im z pełnym przekonaniem i odpowiedzialnością, że jest to najbardziej dopracowany i zrutyniozowany zabieg, z ryzykiem na najmniejszym możliwym poziomie.

 

Czy kardiochirurgia może być stosowana jako leczenie zapobiegawcze, a nie tylko reaktywne w przypadku pewnych schorzeń?

 

–  Na chwilę obecną, z licznych meta analitycznych prac, wiadomo, że pozostawienie u chorego takiej nawet bezobjawowej niedomykalności zastawki mitralnej istotnej echokardiograficznie powoduje śmiertelność pięcioletnią wynosi od 8 do 14%, podczas gdy ryzyko operacyjne to zaledwie 1%. Bazując na tym, że potrafimy obecnie skutecznie i trwale leczyć chirurgicznie zastawkę, warto robić zabiegi wcześniej, kiedy pacjent nie ma jeszcze mocno zarysowanych objawów. W tej sytuacji możemy uniknąć uszkodzenia lewej komory (sferyczna przebudowa) co w efekcie końcowym daje inwalidztwo sercowe, zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego lewej komory, doprowadza do uszkodzenia wtórnie zastawki trójdzielnej, zaburza rytm w postaci migotania przedsionków. Taki rozdęty lewy przedsionek na skutek niedomykalności zastawki mitralnej jest znacznie bardziej skłonny do rozwinięcia migotania przedsionków. Cały proces może doprowadzić do niebezpiecznej sytuacji w postaci uszkodzenia funkcji serca oraz powikłaniami zakrzepowo- zatorowymi tj. udar mózgu.

 

Jak wygląda rehabilitacja i okres rekonwalescencji po zabiegach małoinwazyjnych?

 

–  pobyt okołooperacyjny w naszym ośrodku trwa tydzień. Pacjent jest samodzielny w poruszaniu się, w trzeciej dobie od zabiegu. Po wykonanym zabiegu, proponujemy, aby chory skorzystał 3-tygodniowego pobytu w Uzdrowisku Ustroń, American Heart of Poland, w którym prowadzona jest kompleksowa rehabilitacja. Bardzo często mamy pacjentów z dalszych części Polski, zatem bliska odległość sanatorium od naszego ośrodka, pozwala nam na większą kontrolę stanu zdrowia pacjenta. Kolejny miesiąc to już czas na to, aby zapomnieć o tym, że było się operowanym.

 

Co Doktorowi pomaga w codziennej pracy z pacjentem?

 

– To co mi pomaga w największym stopniu, to niezwykle zgrany, dobrze dobrany i dopasowany zespół współpracowników. Zabiegi wykonywane od 2011 pomogły nam zbudować doświadczoną grupę anestezjologów, perfuzjonistów, pielęgniarek anestezjologicznych, pielęgniarek instrumentariuszek, rehabilitantek. Trudno byłoby znaleźć bardziej życzliwe i oddane pracy panie pielęgniarki, niż nasze, co często podkreślają pacjenci. Dzięki tym wszystkim osobom i ich profesjonalnemu podejściu do pracy, pacjenci mają się dobrze.

 

Czy studenci dziś chętnie wybierają specjalizację kardiochirurgii?

 

– ze względu na długą ścieżkę dochodzenia do samodzielności w zawodzie kardiochirurga, stopień wyboru tej specjalizacji niestety nie jest za wielki. Profesor Friedrich Mohr z Kliniki Kardiochirurgii w Lipsku, u którego robiłem specjalizację i współpracowałem z nim kilka lat, zwykł był mówić, że jest to 10.000 godzin dodatkowego zaangażowania, aby osoba rozpoczynająca pracę osiągnęła poziom samodzielnego operatora. Jeśli ktoś już wybierze ten kierunek rozwoju zawodowego, to w przyszłości będą to lekarze absolutnie zaangażowani i poświęceni tej dziedzinie. Aby wykonywać tę pracę i mieć z niej radość, trzeba ją kochać – wówczas nie czujesz, że jest to ciężka praca.

 

Największe wyzwania dla Polskiej kardiochirurgii na najbliższe lata?

 

– patrząc na niski procent wyboru tej specjalizacji, najważniejszym wyzwaniem będzie pozyskanie nowych adeptów tej dziedziny. Ze względu na to, że kardiochirurgia będzie stawała się coraz mniej inwazyjna, będzie trzeba zadbać o nowy poziom współpracy z kardiologami. Wprowadzenie nowych technik operacyjnych, które będą jeszcze mniej inwazyjne niż te, które w tej chwili wykonujemy. To wyzwania na najbliższe lata. Profesor Andrzej Bochenek mawia, że kardiolodzy stają się coraz bardziej inwazyjni, a my kardiochirurdzy coraz mniej inwazyjni. Pewnie spotkamy się gdzieś wpół drogi.